编号
姓名
性别
年龄
现住址
入邵时间
开始观察日期
临床表现
体温（℃）
咳嗽
气促
第1天
2
3
4
5
6
7
1
注：“是否出现以下临床表现”中出现“咳嗽”、“气促”打√，否则打×；“体温”填实测温度。
填表单位： 填表人: 填表日期： 年 月 日
